di Antonio Scalari e Angelo Romano

Dagli Stati Uniti al Regno Unito, dalla Spagna alla Germania, passando per l’Italia e la Finlandia, nelle ultime settimane in gran parte dei paesi colpiti dalla pandemia di SARS-CoV-2 si sta discutendo del ricorso ai test sierologici per riuscire a capire quante persone hanno sviluppato anticorpi contro COVID-19 e avere un quadro della diffusione del contagio nella popolazione mondiale. In alcuni casi si è parlato della possibilità di dare una "patente di immunità", una sorta di certificato che attesti l'eventuale avvenuta immunizzazione al virus e consenta di tornare a lavorare. Ma al riguardo gli esperti continuano a essere scettici perché sono ancora poche le informazioni su come l'organismo reagisce all'infezione e su quanto siano realmente affidabili i test.

I test sierologici consentono di individuare la presenza di anticorpi nel sangue. Come accade nelle altre infezioni, anche contro il SARS-CoV-2 l’organismo sviluppa una complessa risposta immunitaria che determina, tra l’altro, la produzione di anticorpi. Mentre il tampone, cioè il test diagnostico, serve a confermare la presenza del virus nell’organismo quando l’infezione è in corso, i test sierologici permettono di verificare se una persona ha già sviluppato gli anticorpi contro il virus. Questi test, dunque, potrebbero permetterci di valutare qual è stata l’effettiva esposizione della popolazione al virus e qual è la percentuale delle persone già immunizzate. 

Leggi anche >> La strategia dei tamponi: criteri, ritardi, criticità in Italia e all’estero

I test sierologici vanno alla ricerca delle IgM (immunoglobuline di tipo M, che compaiono in genere subito dopo la contrazione del virus per poi scomparire), responsabili della prima risposta immunitaria dell’organismo; delle IgG (immunoglobuline di tipo G, che compaiono in seguito e hanno generalmente funzione neutralizzante), indice di una passata infezione e si stima rimangano presenti nell’organismo a lungo; oppure di entrambi gli anticorpi.

La possibilità di realizzare test sierologici su larga scala contribuirebbe a gestire il controllo della pandemia nella fase successiva alla prima emergenza. Sarebbe possibile individuare le persone che potrebbero tornare al lavoro perché protette dal virus, a differenza di quelle ancora non immunizzate, quindi esposte a un possibile contagio.

C’è però un problema: non tutti i microorganismi che causano infezioni determinano una uguale risposta immunitaria. Ad esempio, il virus della varicella lascia quasi sempre un’immunità che dura tutta la vita. È raro ammalarsi due volte di questa malattia infettiva. Al contrario, l’infezione causata dal batterio del tetano non conferisce immunità e anche chi guarisce deve vaccinarsi per evitare un’altra infezione nel corso della vita. 

Dagli studi realizzati finora non è ancora chiaro in quale dei due estremi si collochi il virus di COVID-19. Non sappiamo ancora con certezza in che misura gli anticorpi che il sistema immunitario produce contro SARS-CoV-2 diano una protezione immunitaria duratura. Si sta ancora cercando di comprendere l’immunità al nuovo coronavirus e non possiamo ancora stabilire con certezza quanto duri nel tempo e quanto potrebbe proteggere contro un secondo contagio. 

Per ora è possibile fare riferimento solo a cosa suggeriscono le misurazioni degli anticorpi nel sangue delle persone sopravvissute ad altre patologie delle sindromi respiratorie come SARS e MERS. Ci sono dati che mostrano che il coronavirus responsabile della SARS, che ha un genoma per il 76% simile a quello responsabile di COVID-19, stimola una produzione di anticorpi specifici che durano circa due anni. Dopo tre anni le persone che hanno contratto la SARS potrebbero essere tornate suscettibili all’infezione. 

Altri coronavirus, che causano il raffreddore, sembrano indurre un’immunità ancora meno duratura, ma i dati al riguardo sono limitati. Se il nuovo coronavirus dovesse comportarsi come quello dello SARS, l’immunità che lascia nelle persone contagiate dovrebbe permanere per almeno due anni. Abbastanza per proteggere le persone già guarite fino all’arrivo di un vaccino (che si prevede sarà disponibile tra i 12 e i 18 mesi).

Come spiega Mike Skinner, virologo delI’Imperial College di Londra, la risposta immunitaria a COVID-19 proteggerà le persone guarite da future possibili infezioni, ma è improbabile che questa protezione persisterà per il resto della vita. La maggior parte dei virologi è propensa a credere che questa immunità abbia una durata di uno o due anni. In linea con ciò che sappiamo degli altri coronavirus.

Leggi anche >> Tutti i nostri articoli sul nuovo coronavirus

Le prime analisi – aggiunge l'epidemiologo dell'Università di Harvard Marc Lipsitch – suggeriscono che potrebbero presentarsi due scenari opposti: o le persone contagiate sono molte di più dei casi diagnosticati e l'immunità di gregge verso SARS-CoV-2 potrebbe aumentare più rapidamente di quanto suggeriscano le cifre comunemente riportate; oppure chi ha mostrato sintomi lievi o gli asintomatici non hanno sviluppato anticorpi tali da costituire una protezione. Sarà importante studiare le risposte immunitarie delle persone con casi asintomatici di infezione da SARS-CoV-2 per determinare se i sintomi e la loro gravità predicono se una persona diventa immune. Potremo capire in che direzione stiamo andando nel momento in cui avremo un grande numero di test sierologici o esami del sangue per anticorpi che siano però affidabili. Molto dipenderà da quanto siano sensibili e specifici i vari test. 

I test sierologici in Italia

Gran parte dei paesi colpiti si sta indirizzando verso la scelta di svolgere screening sierologici attraverso questi test. A fine marzo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha annunciato il lancio di Solidarity II, un programma che punta a raccogliere quanti più dati nel minor tempo possibile in modo tale di riuscire a capire quante persone hanno sviluppato gli anticorpi, e a fornire ai diversi paesi standard comuni per le prime indagini che si adattino, però, ai contesti locali. 

Conoscere il numero reale di casi, compresi quelli lievi, aiuterà a stabilire il tasso di prevalenza (vale a dire il numero dei casi presenti nella popolazione mondiale) e di letalità di COVID-19 in diverse fasce di età e darà gli strumenti ai governi per decidere quanto far durare i periodi di lockdown, ha dichiarato lo scorso 27 marzo il direttore esecutivo dell'OMS per le emergenze sanitarie, Michael Ryan.

Aziende e laboratori di tutto il mondo, riporta Science, stanno accelerando nella produzione dei test per gli anticorpi affidabili, ma quelli sviluppati finora o non sono stati ritenuti affidabili o sono ancora in fase di valutazione, anche da parte dell'OMS.

Per quanto riguarda l’Italia, recentemente, il presidente del Consiglio Superiore di Sanità, Franco Locatelli, aveva dichiarato che, per essere validati, i test avrebbero dovuto soddisfare 4 criteri («elevata sensibilità e specificità elevate per evitare falsi positivi o falsi negativi, realizzabili in tempi brevi, applicabili su larga scala, facilità di applicazione») e avere una valenza nazionale, «in modo che non vi sia il rischio di difformità tra le varie Regioni». 

Invece le Regioni hanno cominciato ad andare in ordine sparso e sono partite sperimentazioni con approcci fai-da-te a livello locale o addirittura a livello di aziende. La conseguenza è la proliferazione di test sierologici con tassi di affidabilità diversi che porteranno a risultati incomparabili tra di loro impedendo pertanto di avere il polso della diffusione dell’epidemia. 

Il 13 aprile la Toscana ha annunciato l’avvio di uno screening di massa su 400mila persone, tra le quali anche i lavoratori dei servizi essenziali rimasti aperti fin dall’11 marzo. Come ha spiegato il presidente della Regione, Enrico Rossi, è stato siglato un accordo quadro con 61 laboratori privati che integreranno i 140mila test somministrati dal servizio sanitario regionale al personale sanitario, agli operatori e agli utenti delle Rsa. I dati raccolti, ha aggiunto Rossi, saranno caricati su un’applicazione per studiare la diffusione del virus suddiviso per categorie di lavoratori.

In Umbria è stato bloccato l’avvio dello screening programmato dalla Chiriofisiogen Center di Ponte San Giovanni. Lo stop è arrivato dopo la richiesta della Regione di concertare la somministrazione dei test. Mentre l’Umbria, come altre Regioni, sta concordando con l’Istituto Superiore di Sanità e il Ministero della Salute la validazione dei test sierologici, Chiriofisiogen stava partendo senza aver effettuato prima alcuna sperimentazione, riporta il Corriere dell’Umbria. «L’utilizzo dei test non ancora validati eseguiti al di fuori di ogni contesto clinico-epidemiologico, considerando che ci possono essere falsi negativi e falsi positivi, mi sembra molto molto grave. In più facendo pagare una cifra molto alta. Il mio giudizio è francamente negativo», ha dichiarato la professoressa Daniela Francisci, direttrice della struttura complessa di malattie infettive di Perugia e della scuola di specializzazione in Malattie infettive e tropicali. 

Anche la Campania ha bloccato l’avvio dei test sierologici per il coronavirus nei laboratori di analisi privati. "Bisogna aspettare l'esito della sperimentazione nazionale del Ministero della Salute", scrive la Regione. L'Unità di Crisi della Regione Campania ha chiesto "specifico parere al Ministero della Salute e all'istituto Superiore di Sanità circa la procedibilità dell'iniziativa annunciata con la conseguenza che nelle more dell'espressione del richiesto parere l'effettuazione dei test sierologici è inibito ai laboratori privati accreditati". 

L'Emilia Romagna ha autorizzato alle imprese "campagne di screening " e "la somministrazione di test ai propri dipendenti purché nel pieno rispetto dei criteri e delle modalità indicate dalla Giunta regionale". I test sierologici rapidi non potranno essere effettuati sui privati cittadini al di fuori del percorso di screening regionale né potranno essere messi in commercio, «per scongiurare il rischio di risultati non idonei, dando false certezze e innescando potenziali comportamenti a rischio», ha spiegato l’assessore alle Politiche per la salute, Raffaele Donini. «La sicurezza sanitaria dei cittadini è al primo posto e viene prima di tutto», ha aggiunto Donini. «Il nostro obiettivo è ampliare la platea dei test, che costituiscono uno strumento importante nella lotta contro il Coronavirus, anche ad altre categorie. Ma proprio per questo sarà il nostro Servizio sanitario a effettuarli, nel pieno rispetto dei criteri e delle modalità stabiliti, per garantire, appunto, sicurezza, efficacia e informazioni tecniche adeguate. Chiederemo una mano anche ai laboratori privati e ben vengano accordi tra questi e le imprese che hanno ripreso la propria attività o, eventualmente, potranno farlo in una fase successiva».

Intanto, la Regione Lombardia ha annunciato l’avvio di uno screening di operatori sanitari e poi dei cittadini in modo tale da dare a chi risulterà di aver sviluppato gli anticorpi "una patente di immunità" che consentirà loro di tornare a lavorare, come affermato dal presidente Attilio Fontana lo scorso 6 aprile nel corso di una conferenza stampa. Fontana aveva spiegato che il Policlinico San Matteo di Pavia ha sviluppato «un test sierologico molto affidabile che attraverso un prelievo di sangue consente di verificare chi ha sviluppato anticorpi» e che i test sarebbero partiti nell’arco di due settimane, una volta ottenuta la certificazione CE. Una settimana dopo, il 13 aprile, la Regione Lombardia ha comunicato in una nota che, a partire dal 21 aprile, “saranno effettuati 20.000 test sierologici al giorno per il coronavirus, cominciando dagli operatori sanitari e socio sanitari della Lombardia e dai cittadini che devono tornare al lavoro con particolare riferimento alle province di Bergamo, Brescia, Cremona e Lodi”. Si tratta di un test sierologico sviluppato dalla DiaSorin, multinazionale del settore della diagnostica. Un test rapido, capace di misurare in un’ora la presenza di anticorpi neutralizzanti in un campione di sangue, cioè di quegli anticorpi capaci di bloccare l’infezione virale. Sempre durante la conferenza stampa del 6 aprile, il direttore del San Matteo, Alessandro Venturi, aveva spiegato che le sperimentazioni del test erano in corso da più di un mese e che, a suo avviso, il suo grado di attendibilità era molto elevato, intorno al 98%, anche se non era in grado di dire per quanto tempo l’immunità rilevata possa resistere nell’organismo. Il test è in attesa della certificazione CE. L'avvio dello screening potrebbe, tuttavia, essere rinviato. Un'altra ditta produttrice di test sierologici, la TechnoGenetics, ha dato mandato ai suoi legali di muoversi contro la Diasorin in più sedi (dalla Consob alla Procura della Repubblica fino all’Autorità garante della concorrenza) per procedere poi anche al Tar della Lombardia. Gli avvocati stanno inviando anche una lettera alla Regione Lombardia e al Policlinico San Matteo di Pavia. Sotto accusa, riporta Il Sole 24 Ore, la decisione della Regione Lombardia di sospendere  dopo un solo giorno "la manifestazione di interesse (preliminare per la gara) aperta il 6 aprile, senza valutare, sostengono i vertici dell'azienda, le possibili offerte di altre aziende, magari anche a prezzi più vantaggiosi".

Nel frattempo, sempre in Lombardia, alcuni Comuni hanno iniziato a fare di testa propria. Il primo è stato Robbio, in provincia di Pavia, seguito poi da altri cinque centri della Lomellina. L’avvio di questi screening non è stato riconosciuto dalla Regione che ha invitato ad attendere i test del Policlinico San Matteo di Pavia. «L’Ats mi ha mandato una diffida specificando che il test non è certificato dalla Regione. Ho risposto che devo fare il massimo per tutelare i cittadini, come prevede la Costituzione e invierò i risultati se vorranno. Metterò in isolamento chi emergerà come infetto. Quando ci saranno test validati, sarò il primo a farli», ha raccontato al Corriere della Sera Danilo Centrella, sindaco di Cocquio Trevisago, in provincia di Varese, e primario di urologia nell’Asl del Vco, in Piemonte. Anche il sindaco di Robbio, Roberto Francese, non ha trovato un’intesa con le autorità sanitarie. «Quello che vorremmo è una posizione chiara da parte di Ats Pavia. Abbiamo effettuato due sessioni di test sierologici. Le persone risultate infette al primo sono state messe in quarantena. Evidentemente queste analisi sono attendibili. Eppure Ats, che so essere scettica a riguardo, poi non si è più espressa. Se sono convinti che i test siano inutili, facciano i tamponi e confrontino i risultati. Intanto i medici di base usano questi dati per mettere in malattia i pazienti». 

La questione dell’affidabilità dei test

Tuttavia, come ha osservato in una recente intervista Walter Ricciardi, consulente del ministro della Salute per l'emergenza coronavirus e membro italiano del Comitato esecutivo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, per quanto tutti i principali paesi si stiano orientando verso un loro utilizzo, «resta il problema dell’affidabilità dei test. Buona parte di quelli in circolazione non è validata da nessuno, alcuni sono veramente inaffidabili. Specie tra quelli rapidi. Quando individueremo un test capace di garantire sui risultati faremo partire l’indagine».

Già il 18 marzo, in una nota, il Comitato Tecnico Scientifico aveva dichiarato che fino a quel momento “i test basati sull'identificazione di anticorpi diretti verso il virus Sars-CoV-2 non sono in grado di fornire risultati sufficientemente attendibili e di comprovata utilità per la diagnosi rapida”.  

In una circolare del 3 aprile il Ministero della Salute aveva ribadito che i test sierologici “necessitano di ulteriori evidenze sulle loro performance e utilità operativa”. 

Il 7 aprile Gianni Rezza, direttore del dipartimento di Malattie infettive dell'Istituto Superiore di Sanità, parlando dei test sierologici, aveva precisato che «fino ad ora le caratteristiche dei test valutati non sono stati del tutto soddisfacenti, la sensibilità e la specificità è lontana dal 100%». 

La sensibilità e la specificità sono le due caratteristiche che permettono di stabilire se un test sierologico è capace, rispettivamente, di individuare i soggetti positivi (cioè quelli che hanno sviluppato anticorpi contro il virus) e di identificare quelli negativi (chi non ha contratto l’infezione). 

Perché un test possa essere considerato abbastanza affidabile questi due due parametri dovrebbero essere superiori al 95%. Tuttavia, come spiega il magazine MIT Techonology Review, anche un test con valori di specificità e sensibilità del 95% potrebbe non essere bastare. Ipotizzando che in una popolazione di 1 milione di persone il coronavirus abbia infettato il 5% della popolazione, cioè 50mila individui, un test sierologico con una sensibilità e specificità del 95% individuerà correttamente 47.500 positivi (cioè persone che hanno avuto l’infezione) e 902.500 persone che non hanno mai incontrato il virus (quando in realtà le persone non ancora immunizzate sono 950mila). Con questo test “perderemmo” 2.500 persone positive, cioè soggetti che dovrebbero avere gli anticorpi contro il virus. Ma soprattutto 47.500 persone (il 5% di 950mila) – che sarebbero dovute risultare negative al test, perché non hanno avuto il virus – verrebbero scorrettamente conteggiate come positive. A queste persone (che in realtà non hanno sviluppato gli anticorpi ma che per il test risulterebbero già immunizzate) verrebbe permesso di tornare al lavoro, con il rischio di contagiare se stesse e gli altri. Sarebbe perciò necessario testare le persone più volte prima di rilasciare una “certificazione” di immunità.

Per questo motivo, commenta in un’intervista al Corriere della Sera il virologo dell’università Statale di Milano Fabrizio Pregliasco, «questi test vanno bene per valutare gruppi di popolazione, ma sono pericolosi su una singola persona: se ho un falso positivo, il soggetto penserà di essere immune e potrebbe infettare altre persone. Anche se si parla del 3% è comunque un rischio: non può essere l’unico paramento per programmare la ripartenza».

In Germania, a Gangelt, un centro al confine con l’Olanda, circa mille abitanti sono stati sottoposti sia al test diagnostico del tampone sia a quello sierologico per misurare la presenza di anticorpi nel sangue. Secondo quanto riportato dal gruppo di ricerca dell’Università di Bonn, guidato dal virologo Hendrik Streeck, che sta seguendo lo screening, il test sierologico avrebbe una specificità superiore al 99%. Si tratta di un’indagine paragonabile a quella realizzata a Vo’ Euganeo, in provincia di Padova. Tuttavia, osserva Francesco Suman sul magazine online dell’Università di Padova Il Bo Live, “in Italia al momento non abbiamo test sierologici così affidabili, né l’OMS ha finora dichiarato di averne individuati”. 

La creazione di questi kit, infatti, non è semplice e sta incontrando molte difficoltà. Come scrive il biologo Enrico Bucci, “Inghilterra e Spagna si sono trovate nell’imbarazzante situazione di aver comprato enormi quantità di test rapidi per identificare i cittadini immuni o infetti, acquistati proprio per meglio gestire la graduale riapertura delle attività produttive. Questi test sierologici sono risultati essere affetti da tassi di falsi positivi e negativi troppo alti, al di là delle dichiarazioni di coloro che li commercializzano”. Per questo motivo, prosegue Bucci, “è necessario effettuare un’analisi su larga scala di un buon numero di soluzioni commerciali, per identificare sia il miglior prodotto sia il giusto protocollo in grado di evitare che troppi soggetti ritenuti immuni, in realtà non lo siano, e viceversa”. 

Il governo britannico aveva incaricato l’Università di Oxford di verificare l’affidabilità, sensibilità e specificità di oltre 17 milioni di test che aveva preordinato. Ma, spiega in una lettera l'immunologo sir John Bell, titolare della cattedra regia di Medicina all'università di Oxford, nessuno dei test valutati ha soddisfatto i criteri concordati con l'Agenzia di regolamentazione dei medicinali e dei prodotti sanitari ed è stato pertanto ritenuto affidabile. 

È possibile parlare di patente di immunità?

Un altro parametro importante da tenere in considerazione non è solo la presenza degli anticorpi contro il virus nel sangue delle persone guarite, ma anche la loro quantità.

Intervenendo al programma Radio3 Scienza, Pierluigi Lopalco, docente di Igiene all'università di Pisa, ha spiegato che gli anticorpi contro il nuovo coronavirus si sviluppano circa 10-14 giorni dopo l’infezione. La presenza delle immunoglobuline G (IgG) è un segnale di possibile protezione dal virus. Ma, prosegue Lopalco, «noi oggi abbiamo dei test che ci dicono solo se le IgG sono presenti o assenti. Ci sono anche dei test che quantificano questi anticorpi, ma dobbiamo ancora capire qual è il livello di presenza della IgG che protegge un soggetto e che potrebbe costituire la “patente di immunità”. Non c’è ancora un test che la certifichi». 

«Questi test sierologici ci servono soprattutto per stabilire la prevalenza, cioè quanto un virus è circolato nella popolazione», ha aggiunto Giorgio Palù, virologo dell’Università di Padova, alla guida del “Progetto per la diagnostica sierologica di Covid-19” in Veneto che, secondo quanto sostenuto dal presidente della Regione, Luca Zaia, dovrebbe portato invece «a dare sorta di patente di immunità ai soggetti nei quali si riscontreranno gli anticorpi al coronavirus».

Come specificato anche dall'Associazione Italiana di Epidemiologia in una lettera inviata alle autorità sanitarie centrali, "non esiste al momento alcuna certezza nell’usare i test sierologici (tantomeno quelli commerciali già esistenti) a fini diagnostici individuali o per 'certificati di immunità', dato che non c’è consenso circa il tipo di anticorpi che vengono identificati dai diversi test, né sulla loro capacità di svolgere un ruolo protettivo dall’infezione virale".

Nonostante siano stati presentati, dunque, come la soluzione che consente di rilasciare una “patente di immunità”, questi test – spiegano Andrea Crisanti, direttore del Laboratorio di Microbiologia e del Dipartimento di Medicina Molecolare dell’Università di Padova, e Antonella Viola, immunologa direttrice dell’Istituto di ricerca pediatrica “Fondazione Città della speranza” – permettono per lo più di stabilire la reale diffusione dell’epidemia. Al momento i tamponi restano lo strumento migliore per diagnosticare se una persona è contagiata o meno. Inoltre, aggiungono Crisanti e Viola, «non abbiamo ancora dati a sufficienza per stabilire se la rilevazione degli anticorpi tramite test sia un segnale di immunità o parte della patologia. Parlare di patentino di immunità è quindi per lo meno prematuro, se non fuori luogo».

Immagine in anteprima via ANSA