Il 5 aprile scorso, il Regno Unito ha segnalato a partire da gennaio 2022 un aumento anomalo dei casi di epatite acuta di origine sconosciuta tra bambini precedentemente sani di età inferiore a 10 anni, provenienti dalla Scozia. Appena una settimana dopo, il 12 aprile, il Governo rilevava che oltre a quelli in Scozia c'erano altri 61 altri casi oggetto di indagine in Inghilterra, Galles e Irlanda del Nord, per lo più in bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Due giorni dopo ancora, il 14 aprile, la Scozia ha riferito che dei 13 casi oggetto di indagine due coppie erano collegate epidemiologicamente. Al 21 aprile 2022, riporta la più recente nota dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), erano stati segnalati almeno 169 casi di epatite acuta di origine sconosciuta da 11 paesi nella regione europea e negli Stati Uniti, che hanno richiesto 17 trapianti di fegato. Il 26 aprile, il direttore del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), Andrea Ammon, in un briefing virtuale ha parlato di  circa 190 casi in almeno 12 paesi a livello globale (40 nell'Unione Europea).

I casi – si legge nell’ultima nota dell'ECDC - si sono presentati clinicamente con epatite acuta grave, con livelli aumentati di enzimi epatici (aspartato transaminasi – AST, o alanina aminotransaminasi –ALT) superiori a 500 UI/L), molti erano itterici. Alcuni dei bambini hanno riportato sintomi gastrointestinali, tra cui dolore addominale, diarrea e vomito nelle settimane precedenti. La maggior parte dei casi non aveva la febbre, alcuni hanno richiesto cure presso le unità epatiche pediatriche specializzate e alcuni sono stati sottoposti a trapianto di fegato.

Il punto di maggior interesse è che al momento l’origine di questa epidemia è sconosciuta. Anzitutto le indagini di laboratorio hanno escluso in tutti i casi l'epatite virale di tipo A, B, C, D ed E. Non si tratta nemmeno di una conseguenza tossicologica, dal momento che le informazioni dettagliate raccolte attraverso un questionario su casi su cibo, bevande e abitudini personali non sono riuscite a identificare al momento alcuna esposizione comune alle persone coinvolte. Anche l’ipotesi che il responsabile sia un adenovirus non pare corroborata, spiega l'OMS.

È difficile non sentirsi catapultati a gennaio 2020, quando scrivevamo i primi articoli su questo “nuovo Coronavirus” con l’ingenuità di chi conta i casi paese per paese, uno per uno. Ma qui stiamo parlando di un’altra cosa, e non bisogna lasciarsi fagocitare da forzate assonanze.

Che cos’è l’epatite acuta?

Le epatiti rappresentano uno stato di infiammazione del fegato che può essere dovuta a infezioni, di intossicazioni alimentari, a farmaci o a malattie autoimmunitarie. Le forme infettive si distinguono in virali (epatite A, epatite B, epatite C, epatite D, epatite E, febbre gialla, mononucleosi infettiva, da citomegalovirus) batteriche ( tubercolosi, brucellosi, tifo addominale) e parassitarie (leptospirosi, schistosomiasi). L’infezione nella maggior parte dei casi si risolve senza quasi che ce ne accorgiamo, ma occasionalmente, progredisce fino all'insufficienza epatica acuta. I sintomi più evidenti sono ittero, prurito, febbre. Anche se la febbre non è sempre presente. E ancora, feci acoliche, più chiare, e le urine molto più scure.

Non sempre l’epatite è acuta, cioè presenta sintomi improvvisi, gravi e violenti. Talvolta si tratta di una cronicizzazione che avviene lentamente nel tempo, come nel caso di epatite dovuta all’abuso di alcol. Tuttavia, siccome il fegato è fondamentale per il funzionamento del nostro corpo, la sua infiammazione porta a conseguenze gravi. Nel mondo le epatiti B e C sono fra le principali cause di morte. Fortunatamente in Italia esiste il vaccino contro l’epatite B che viene proposto in età pediatrica. Peraltro l’epatite B è correlata con il rischio di insorgenza di cancro al fegato. 

Adenovirus sotto esame

Un’ipotesi che tuttavia pare poco probabile è che si tratti di un’infezione da adenovirus, dal momento che è stato rilevato in almeno 74 casi, 18 dei quali sono stati identificati come tipo F 41, sia in Europa che negli Stati Uniti. Inoltre, in 19 casi è stata rilevata una coinfezione da SARS-CoV-2 e adenovirus. 

La direttrice delle infezioni cliniche ed emergenti presso l'Agenzia per la sicurezza sanitaria del Regno Unito (UKHSA), Meera Chand, ha dichiarato che "le informazioni raccolte attraverso le nostre indagini suggeriscono sempre più che questo aumento dell'insorgenza improvvisa dell'epatite nei bambini è legato all'infezione da adenovirus. Tuttavia, stiamo indagando a fondo su altre potenziali cause".

Tuttavia, precisa l'OMS, la presenza di adenovirus non spiega completamente la gravità del quadro clinico. Gli adenovirus sono agenti patogeni comuni che di solito causano infezioni autolimitanti. Sono noti 57 tipi di adenovirus immunologicamente distinti che possono portare infezioni nell'uomo. Si diffondono da persona a persona e più comunemente causano problemi respiratori, ma a seconda del tipo, possono anche provocare altre malattie come gastroenterite (infiammazione dello stomaco o dell'intestino), congiuntivite (occhio rosa) e cistite (infezione della vescica). Mai comunque finora problemi epatici, e anche l'adenovirus di tipo 41 riscontrato in vari casi in Europa e negli Stati Uniti si presenta tipicamente come diarrea, vomito e febbre, spesso con sintomi respiratori. Si entra in contatto con questi microrganismi tramite le secrezioni di una persona infetta, toccando un oggetto (anche una forchetta o un asciugamano) o nuotando in un luogo contaminato. 

Inoltre, precisa la nota dell'OMS, il miglioramento dei test di laboratorio per l'adenovirus, potrebbe rappresentare l'identificazione di un raro esito esistente che fino a ieri si verificava a livelli non rilevati e che ora viene riconosciuto. “Al momento – riporta l’ECDC nell’ultimo bollettino aggiornato al 23 aprile – non c’è una chiara correlazione tra i casi riportati. Nessun chiaro fattore di rischio epidemiologico è emerso tra i casi, così come nessuna associazione con i viaggi”. 

Che cos’è un “caso”?

Lo abbiamo esperito durante le prime fasi di COVID-19: la prima cosa da fare è dare una definizione di “caso”, altrimenti si rischia di contare insieme mele e banane. A metà aprile una circolare del Ministero della Salute dava questa definizione, ma successivamente l'OMS ha proposto una definizione di caso leggermente modificata e sottolineato come la priorità ora sia determinarne l'eziologia:

Caso Confermato: N/A al momento (appunto finché non si chiariranno alcuni aspetti)

Caso Probabile: una persona che presenta con un'epatite acuta (non dovuta ai virus di epatite A-B-C-D- E) con transaminasi sierica >500 UI/L (AST o ALT), di età pari o inferiore a 16 anni, dal 1 ottobre 2021 (prima si considerata il 1 gennaio 2022).

Caso Epi-linked: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non dovuta ai virus di epatite A-B-C-D- E) di qualsiasi età che è uno stretto contatto di un caso probabile, dal 1 ottobre 2021  (prima si considerata il 1 gennaio 2022).

L'OMS raccomanda di eseguire test sul sangue, sul siero, su urina, feci e campioni respiratori, nonché su campioni di biopsia epatica (se disponibili), con un'ulteriore caratterizzazione del virus che includa il suo sequenziamento. Al momento OMS non raccomanda alcuna restrizione ai viaggi e/o al commercio con il Regno Unito o qualsiasi altro paese in cui vengono identificati casi, sulla base delle informazioni attualmente disponibili.

C’entra il vaccino?

In questi mesi di pandemia, per noi adenovirus significa vaccino anti-COVID. Un vaccino a vettore virale utilizza infatti un adenovirus che viene reso inabile alla replicazione, per portare all'interno della cellula la sequenza del codice genetico che codifica per la proteina spike. Su questo così si è espresso l'Istituto Superiore di Sanità: “Al momento non ci sono elementi che suggeriscano una connessione tra la malattia e la vaccinazione, e anzi diverse considerazioni porterebbero ad escluderla”. Anzitutto quasi nessun bambino colpito era stato vaccinato, e inoltre, appunto, l’adenovirus contenuto nei vaccini a vettore adenovirale anti SARS-CoV-2 utilizzati in alcuni paesi (in Italia AstraZeneca e Janssen), è geneticamente modificato in modo da non replicare nelle cellule del nostro organismo.”

Come avviene la sorveglianza

A livello internazionale, l'OMS e l'ECDC stanno raccogliendo informazioni dai paesi che segnalano casi. Tutte le informazioni disponibili sono ulteriormente diffuse dai paesi attraverso le loro reti per l'epatite e organizzazioni cliniche come l'Associazione europea per lo studio del fegato, la Società europea di microbiologia clinica e malattie infettive (ESCMID) e la Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica (ESPGHAN).

In Italia l’ISS ha attivo il Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA) è la sorveglianza speciale dell’epatite acuta, che raccoglie dati dal 1985. Inoltre, dal novembre 2021 è attiva la Sorveglianza Basata su Eventi, tramite il Network Italiano di Epidemic Intelligence. A questi dati si sommano quelli della Sorveglianza genomica SARS-CoV-2 con i dati relativi al sequenziamento dei ceppi di SARS-CoV-2 dei casi pediatrici di epatite acuta  in cui dovesse essere confermata tale infezione.

Immagine in anteprima: Mateus S. Figueiredo, CC-BY-4.0, via Greek Reporter